U debelim studentskim udžbenicima iz kojih je učila današnja srednja generacija liječnika, poglavlje o osteoporozi zauzimalo je tek jednu ili dvije stranice. Stanje je opisivano kao redukcija koštane tvari i neizbježna popratna pojava poodmakle dobi. Smatralo se bolešću tek onda kad je gustoća kostiju smanjena ispod one koja je potrebna za valjanu funkciju kostiju, dakle onda kad se javljaju prijelomi spontano ili poslije manjih udaraca, što je u populaciji vrlo rijetko. Nešto kasniji medicinski udžbenici, oni s početka devedesetih, tumačili su da je osteoporoza karakterizirana gustoćom kostiju manjom od gustoće kosti normalne populacije iste dobi, spola i rase.

Liječnici koji su radili osamdesetih i devedesetih, kao i pacijenti, znaju da se u to vrijeme osteoporoza nije niti tražila, niti nalazila, niti liječila. Pretrage poput denzitometrije nisu se još prakticirale, a terapije nije bilo.

Od tada do danas stanje stvari se bitno promijenilo. Svjetska zdravstvena organizacija u međuvremenu je proglasila osteoporozu jednim od vodećih zdravstvenih problema. Računa se sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima osteoporotičnih prijeloma godišnje, te se procjenjuje da od te bolesti pati trećina žena u dobi od 60-70 godina i dvije trećine starijih od 80 godina. U Hrvatskoj od nje boluje 250.000 žena, dok 400.000 ima smanjenu koštanu masu.

Liječnici obiteljske medicine, kao i fizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi, specijalisti nuklearne medicine, internisti, endokrinolozi i ginekolozi, vrlo su senzibilizirani i educirani za ovu problematiku, pa se osobe koje su doživjele koštani prijelom, one starije dobi, ali i druge, često upućuje na dijagnostičku obradu. Denzitometrija je dostupna u mnogim bolnicama, a ultrazvučna se pretraga nudi i izvan zdravstvenih ustanova.

Prema važećim kliničkim smjernicama, liječenje osteoporoze indicirano je u slučaju preživjelog prijeloma nakon male traume (najčešće fraktura kralješka), te kad postoji smanjena mineralna gustoća kostiju. Niskom gustoćom kostiju, na temelju koje se definira osteoporoza, smatra se ona s tzv. T-vrijednošću jednakom ili manjom od -2,5 SD, što je u stvari mjera odstupanja od gustoće kostiju mlade odrasle žene. Pri razmatranju liječenja u obzir se mogu uzeti i drugi čimbenici rizika, pa je uvođenje lijekova dopušteno i kad je gustoća kostiju iznad -2,5 SD, dakle u graničnom području koje se naziva osteopenija. Na temelju navedenih kriterija danas značajna populacija, uglavnom žena, uzima lijekove za osteoporozu (bisfosfonati, raloksifen, kalcij, vitamin D, stroncij ranelat, teriparatid, estrogeni) i potrošnja tih preparata je u porastu.

Što se to dogodilo da je osteoporoza od praktički nepostojećeg medicinskog problema, koji ljudski rod nije prepoznao u tisuću godina, tijekom samo jednog desetljeća prerasla u globalnu epidemiju?

Presudna je bila definicija bolesti koja se pojavila 1994. godine. Za razliku od ranijeg, opisnog određenja, ona uvodi brojčanu, T-vrijednost gustoće kosti. Napušta usporedbu s istom dobnom skupinom, već referentnu vrijednost pomiče u mladu životnu dob (20-30 godina) u kojoj se postiže najveća koštana masa. Nadalje, za razliku od ranije, današnja definicija osteoporoze ne uključuje nužno klinički poremećaj – prijelom kosti i bol u vezi s tim.

Ovakva definicija bolesti u najmanju je ruku kontroverzna. Dijagnostički kriteriji koji ne samo da ne uključuju subjektivnu smetnju i funkcionalni poremećaj (sama smanjena gustoća kosti ne stvara nikakvu tegobu), već kao normalnu postavljaju gustoću kostiju mlade žene i prema tom standardu procjenjuju kosti starijih žena (denzitometrija), vrlo su prijeporni. Gubitak koštane mase fiziološka je pojava vezana uz starenje. Obzirom da se kosti starijih žena uspoređuju s onima znatno mlađih, ova konstrukcija dovodi do toga da se velikom broju žena u postmenopauzi automatski postavlja dijagnoza osteoporoze.

Zadatak i cilj medicine jest spriječiti i liječiti bolesti, te produžiti život. U tom svjetlu legitimno je i ispravno nastojati odgoditi starost i njezine manifestacije, ma koliko ona bila fiziološka. Međutim, osteoporoza nije primjer koji bi ohrabrivao takav način razmišljanja. Ono što nam medicina nudi na ovom podučju, vrlo je upitne kvalitete i u najmanju je ruku nejasno.

Glavni bi cilj lijekova za osteoporozu trebao biti sprječavanje koštanih prijeloma. Najpotentnija i najčešće primjenjivana terapijska skupina, bisfosfonati, točnije njihov predstavnik alendronat, prema nalazima znanstvenih istraživanja smanjuje šansu za prijelom sa 6% na 3% godišnje. Međutim, većina tih prijeloma od manjeg je značaja; jedini ozbiljan, vezan uz povećani invaliditet i smrtnost - fraktura kuka, smanjuje se uz terapiju s 0,4% na 0,2% godišnje. To znači da tek jedna od 475  liječenih žena godišnje u vezi s  prijelomom kuka ima od toga koristi.

Drugi lijekovi za osteoporozu još su manje djelotvorni od bisfosfonata. Raloksifen i vitamin D imaju efekt samo na kralješničke prijelome. Kalcij sam za sebe, nema značajniji učinak na prevenciju koštanih fraktura. Za hormonsko nadomjesno liječenje demonstrirana je (skromna) redukcija stope prijeloma, no korist je bila poništena štetom na drugim tjelesnim sustavima. Naročito je upitna korist od teriparatida (parathormon), imajući u vidu primjenu putem injekcija i visoku cijenu.

U vezi s izloženom djelotvornošću pripravaka za osteoporozu, valja znati da je treba još dodatno umanjiti – na račun nuspojava, troškova liječenja, činjenice da su u praksi učinci lijekova manji nego u kontroliranim kliničkim istraživanjima, i stoga što ta istraživanja izvode proizvođači lijekova koji dokazano manipuliraju. U jednom od pokusa s pripravcima za osteoporozu čak 40% podataka nije bilo uključeno u analizu. Sudionici studija s bisfosfonatima bili su zdraviji od opće populacije s osteoporozom. U većini pokusa s estrogenima nije se poštivala tajnost razvrstavanja. Gubitak velikog broja ispitanika najveća je slabost studija s lijekovima za osteoporozu. Bisfosfonati su odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali nekoliko godina. Zna li se mehanizam njihova djelovanja (blokada razgradnje, ali i izgradnje kostiju) opravdano je pitanje njihove dugoročne škodljivosti, što je zadnjih godina i dokazano, pa im je primjena vremenski ograničena. Teriparatid je registriran na temelju razmjerno kratkih istraživanja koja nisu razmatrala njegove efekte na druge organe i tkiva, te kombinacije s drugim lijekovima.

U kliničkim pokusima manipulira se i s pokazateljima djelotvornosti lijekova. Kad je riječ o mineralnoj gustoći kostiju, ona može biti različita na različitim aparatima i populacijama. Kao čimbenik rizika frakture vrlo je upitna. Prijelomi se događaju uz različite vrijednosti gustoće kosti, a porast uz lijekove je skroman, može izostati, a nekad se usprkos liječenju smanjuje. Kad se radi o prijelomima kosti kao mjeri učinkovitosti lijekova, nije jasno postavljena razlika između fraktura općenito i osteoporotičnih fraktura (uz malu traumu), miješaju se postmenopauzalne i staračke frakture, i konačno, mjeri se ukupnost svih prijeloma ili se oni klasificiraju tako da fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi da je klinički učinak terapije minoran. Rezultati pokusa, a to je opće mjesto manipulacije u kliničkim studijama, izražavaju se relativnim brojevima, pa se redukcija prijeloma s 0,4% na 0,2% prikazuje kao učinkovitost lijekova u smanjenju fraktura za 50%.

Vara se i uz pomoć drugih vrsta istraživanja. Epidemiološke studije dolaze do pretjeranih podataka o raširenosti osteoporoze i njezinih posljedica. Marketinški orijentirana istraživanja o svjesnosti i znanju o osteoporozi skreću pozornost na ovu temu i promiču bolest i terapiju. Farmakoekonomske studije demonstriraju goleme uštede koje se postižu liječenjem.

Na znanstvena istraživanja koja “dokazuju” veliki klinički značaj osteoporoze i nesumnjivu korist od lijekova, nadovezuju se kliničke smjernice – upute liječnicima za rad u praksi. Kad je riječ o probiru, većina stručnih društava preporučuje denzitometriju ili ultrazvuk svakoj ženi starijoj od 65 godina, a i mnogim mlađima ako su u rizičnoj skupini. U vezi s liječenjem u pravilu se nalaže višegodišnje uzimanje skupe farmakoterapije. Međutim, istraživanja koja su proučavala smjernice za osteoporozu došla su do zaključka da su znanstveni nalazi od kojih polaze najčešće neadekvatni, veza između njih i preporuka je nedefinirana, a korist od primjene nejasna. A u odborima koji sastavljaju kliničke smjernice, kao i u stručnim društvima za osteoporozu dokazan je jak utjecaj farmaceutske industrije.

U zadnjih je petnaestak godina steoporoza jedna od češćih tema profesionalne izobrazbe. Medicinska literatura, predavanja, simpoziji, pa i čitavi kongresi nude se liječnicima različitih struka koji su se svesrdno uključili u izučavanje i liječenje ove bolesti. Informacije im, gotovo isključivo isporučuje farmaceutski sektor, pa su one jednostrane, proizvoljne i pristrane, puno bliže marketingu nego edukaciji.

Slično vrijedi za informiranje, odnosno prosvjećivanje javnosti. Kroz tiskovne konferencije na „Dan osteoporoze”, izvještaje s okruglih stolova i kongresa, te kroz nastupe bolesnika i medicinskih stručnjaka, u medijima se promiče bolest i poziva na njezino otkrivanje i liječenje. Jedna od PR (public relations) tehnika koja se pri tom koristi je pobuđivanje zabrinutosti i straha - plakati na temu osteoporoze redovito prikazuju pogrbljenu ženu. Zamašnom globalnom kampanjom kreiranja javne svijesti fiziološko je stanje pretvoreno u „opasnu, podmuklu i onesposobljavajuću” bolest, za koju, srećom, postoje „nedvojbeni dokazi o dramatično djelotvornom liječenju”.

Uz medicinske stručnjake, važnu ulogu u toj su kampanji odigrale udruge bolesnika, odnosno društva za osteoporozu. Financirana od farmaceutskih kompanija, nerijetko od njih i osnovana, ona služe za promidžbu bolesti i lijekova, i za pritisak na zdravstvene osiguravatelje i državu u smjeru povećavanja dostupnosti farmaka (npr. dolaska na osnovnu listu lijekova). Najveća civilna udruga, Međunarodna zaklada za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation) koja predstavlja asocijaciju velikog broja nacionalnih i regionalnih društava, prava je politička organizacija sa zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. Pod krinkom borbe protiv bolesti, a uz moćnu infrastrukturu i konkretne projekte, usmjerena je s jedne strane prema nacionalnim vladama, a s druge prema tijelima Europske unije i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, s ciljem „poboljšanja pristupa dijagnostici i terapiji“. Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europska komisija: prevencija osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvještavanja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po državama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proračunima, dostupnost rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobađanje pacijenata participacije u troškovima liječenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomoć stručnim i bolesničkim udrugama, te pomoć u znanstvenim istraživanjima osteoporoze. A što se tiče utjecaja na Svjetsku zdravstvenu organizaciju, treba primijetiti da je upravo pod okriljem SZO formulirana sporna definicija osteoporoze, a ključni su sastanak dijelom platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije.

Projekt „Osteoporoza” otkriva se tako ne samo kao korporacijski, već i kao politički projekt. On se ostvaruje uz jasnu podršku političkih organizacija i institucija, uključujući države koje pružaju infrastrukturu i potporu iz javnih izvora. Takvim se projektima, u uvjetima globalizacije provodi transfer tehnologije i centri korporacijske moći osvajaju nova tržišta. I u okolnostima u kojima ponestaje stvarnih bolesnika, dalje zarađuju na izmišljenim bolestima.

Autor: dr. Lidija Gajski