Pod pojmom liječenja šećerne bolesti uobičajeno se podrazumijevaju postupci kojima je cilj snižavanje razine glukoze u krvi. Lijekovi u tom sklopu imaju važno mjesto. U slučaju visokih vrijednosti šećera, riječ je o terapiji koja u prvom redu uklanja simptome vezane uz to stanje (od žeđi i umora do kome), a kad se radi o srednje ili blaže povišenom šećeru koji ne stvara smetnje, antidijabetike smatramo preventivnim preparatima kojima je svrha spriječiti kronične komplikacije dijabetesa, odnosno kliničke događaje i bolesti u budućnosti (srčani infarkt, amputacija noge, sljepoća, otkazivanje bubrega). To vrijedi za dijabetes tipa II ili "starački" dijabetes (znatno češći od dijabetesa tipa I), na koji se i odnosi ovo razmatranje.

Ne dovodeći u pitanje potrebu za farmakoterapijom u bolesnika s razmjerno visokim, simptomatskim vrijednostima glukoze u krvi, u osoba s blaže povišenim šećerom način na koji se primjenjuju lijekovi i potrebu za njihovim uvođenjem trebalo bi valjano preispitati. Kliničke smjernice na području dijabetologije nalažu rano uvođenje lijekova i agresivno snižavanje šećera, što bliže razinama u zdravih ljudi. Potvrde o koristi takvog terapijskog pristupa, međutim, nema.

Prve dileme javljaju se već u vezi s ciljevima terapije. Najznačajnija svjetska stručna društva i ustanove koje se bave dijabetesom kao ciljnu vrijednost šećera u krvi postavile su onu nižu od 6,5%, odnosno nižu od 7% glikoziliranog hemoglobina (HbA1c; dugoročni pokazatelj razine glukoze u krvi). To odgovara srednjoj vrijednosti šećera u krvi od oko 9 mmol/l. Kad se radi o trenutnim koncentracijama šećera, spominje se cilj od manje od 6 mmol/l natašte i manje od 8 mmol/l poslije obroka. Pri tom se navodi da su poželjne i niže vrijednosti ako se mogu postići. Navedene brojke definirane su konsenzusom malih skupina kliničara o tome da iznad ovih vrijednosti učestalost komplikacija dijabetesa postaje neprihvatljiva. Pri tom su se oslanjali na rezultate istraživanja koja su određene razine šećera povezala s određenom učestalošću budućeg oštećenja organa i bolesti. No, a to su priznali i oni koji su definirali ciljne vrijednosti šećera, te su preporuke slabo utemeljene jer je znanstvena literatura oskudna. Osim toga, nalazi istraživanja u stručnim su časopisima neprimjereno prikazani i protumačeni, pa ih prosječni liječnik, kad bi i čitao znanstvenu literaturu, ne može razumjeti. Znalac će, međutim, raspoznati da usprkos zaključcima istraživača, loših posljedica od blaže povišenog šećera, realno nema.

Farmakoterapija se danas bolesnicima od šećerne bolesti daje ranije nego što se to činilo prije dvadesetak godina. Aktualne europske i američke smjernice ne čekaju mogući efekt dijete, tjelesne aktivnosti i redukcije težine kako se ranije nalagalo, nego uvode lijekove (metformin) već pri postavljanju dijagnoze dijabetesa. Ako se ne dosegne ciljna vrijednost glukoze, dodaju se drugi pripravci u tabletama i prelazi se na inzulin. Inzulin se uvodi rano, već ako uz maksimalnu dozu tableta HbA1c ne pada ispod 7,5%, što odgovara prosječnoj glukozi u krvi od oko 10,5 mmol/l. Ako je šećer i dalje iznad ciljne vrijednosti, povisuje se doza i uvode višekratne aplikacije inzulina (i do pet puta dnevno) nekad i uz dodatak tableta.

Svi kliničari koji se bave liječenjem dijabetesa znaju da je navedene ciljeve terapije često teško ili nemoguće postići, a to su pokazala i istraživanja. Nekad već u samom početku bolesti, a naročito s vremenom tijekom kojeg se gušterača iscrpljuje, u terapiju se uključuje sve više tableta i nerijetko pacijent završi na inzulinu, nekad u visokim dozama. Usprkos tome često je i dalje loše reguliran, s viškom kilograma potpomognutim i terapijom, koja se besmisleno održava

godinama uz velike financijske izdatke i opterećenje bolesnika. Tipični je dijabetičar nezadovoljan, zabrinut i okupiran brigom oko lijekova zbog kojih je nekad ovisan o tuđoj pomoći i oko dijete koja je uz visoke doze lijekova neprovediva. S druge strane postoje bolesnici koji su suvišnom terapijom „predobro“ regulirani, pa pate zbog pada šećera u krvi. Mnogi dijabetičari na inzulinu prakticiraju stalno provjeravanje šećera (neki prije svakog davanja inzulina) nakon kojeg korigiraju doze, te su nerijetko opsesivno zaokupljeni količinom, vrstom i pripremom hrane koju konzumiraju. Riječ je o psihičkom, fizičkom i ekonomskom opterećenju koje značajno smanjuje kvalitetu života. „Krivnju“ za to u značajnoj mjeri snose liječnici sa svojim strogim i bešćutnim zahtjevima koji ne samo da nisu humani, već su u medicinskom smislu u velikom dijelu beskorisni i nepotrebni.

Naime, stroga regulacija šećerne bolesti u odnosu na onu ležernu, gotovo da se uopće ne isplati. Pokazala je to UKPDS, za dijabetes tipa II najrelevantnija klinička studija, objavljena 1998. godine. Pravi je paradoks, međutim, da se svuda upravo ta studija, i više-manje jedino ona, navodi kao dokaz i argument za korist od striktne kontrole glukoze. Što je pokazalo to istraživanje?

UKPDS je proveden u Velikoj Britaniji i imao je za cilj utvrditi nosi li intenzivno snižavanje šećera u krvi dugoročnu korist u odnosu na ono manje agresivno. Uključeno je 3867 novootkrivenih dijabetičara tipa II koji su podijeljeni u dvije skupine. U jednoj je cilj bio glukoza natašte niža od 6 mmol/l, što je zahtijevalo tablete i nerijetko inzulin, a u drugoj se tolerirao i razmjerno visoki šećer - lijekovi su se uvodili tek pri onome višem od 15 mmol/l ili pri pojavi smetnji, pa su ti bolesnici u većini tretirani samo dijetom. Kad su, nakon prosječno deset godina uspoređeni nepoželjni događaji vezani uz dijabetes, našlo se da je dužina života u obje grupe bila jednaka; u strogo reguliranih tek je neznatno pao broj srčanih infarkta, dok je pojavnost moždanog udara, amputacija, sljepoće, zatajenja bubrega, oštećenja živaca i impotencije, bio isti u obje skupine. Efekt agresivnog snižavanja šećera dobiven je tek na skromnom smanjenju laserskih zahvata na mrežnici oka i granično na operacijama očne mrene, što su manje vrijedni, "tehnički" ishodi koji su osim toga, na nedopustiv način u istraživanje ubačeni naknadno. Treba još napomenuti da je u grupi intenzivno liječenih zbog velike količine tableta i inzulina bilo puno više nuspojava (uključujući komu zbog pada šećera u krvi), a iz istog razloga ti su bolesnici bili na kraju oko 3 kg teži. Ipak, na temelju nalaza ove studije, a taj je da se agresivnim snižavanjem šećera na svakih dvjestotinjak pacijenata godišnje sprječava jedan manji zahvat na oku, proglašena je korist od stroge regulacije šećerne bolesti. Tek je pokoji liječnik komentirao slabašne efekte takvoga pristupa – u e-komentarima nakon objavljivanja UKPDS jedan je zaključio da intenzivna terapija nije ništa bolja od dijete, a drugi je s ironijom konstatirao da dijabetičarima stroga regulacija šećera neće realno produžiti život; on će im se samo učiniti duži, mučniji i dosadniji. U rijetkoj prigodi, i nekom od predavača (nekliničara) na kongresima „omaknut“ će se izjava da nema čvrste potvrde o učinkovitosti medikamentnih intervencija u dijabetičara tipa II; postoje samo slutnje i osjećaj da treba snižavati glukozu u krvi.

Je li doista moguće da je ogromna industrija inzulina, tableta i opreme za nadzor šećera, koja konzumira velike zdravstvene resurse i nameće silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slutnji povoljnog učinka lijekova? Čini se nevjerojatno, ali je istina. Dijabetes je tek jedan od primjera da je znanstveno-stručni establišment plaćen od proizvođača lijekova i opreme nadjačao glas zdravog razuma i profesionalne čestitosti. Krajnje diskutabilni zaključak UKPDS-a ugrađen je u kliničke smjernice i agresivni terapijski pristup šećernoj bolesti danas se prakticira širom svijeta.

Osim UKPDS kao temeljne studije, postoje i druga istraživanja s antidijabeticima čiji su nalazi slični, te brojne studije koje su testirala pojedine preparate. Tek rijetki od njih (metformin) pokazali su smanjenje pobola i smrtnosti vezanih uz dijabetes. Glavni je problem u vezi s oralnim pripravcima (tablete), da se testiraju i potom registriraju samo s obzirom na snižavanje šećera u krvi (premda ni u tom smislu noviji preparati ne donose nikakav napredak), što ne mora značiti i njihovu kliničku učinkovitost. Doista, za glitazone (npr. Avandia), u novije vrijeme agresivno promicane kao iskorak u terapiji šećerne bolesti, naknadno se pokazalo da usprkos snižavanja šećera povećavaju pojavnost kardiovaskularnih bolesti i prijeloma kostiju, pa su u nekim dijelovima svijeta, uključujući Hrvatsku, povučeni iz primjene.

Isto vrijedi za inzuline. Na tržištu se pojavljuju nove vrste i novi pripravci inzulina za koje se zna tek da snizuju glukozu (i to iz pokusa loše metodološke vrsnoće); ne postoje dokazi o njihovim dugoročnim kliničkim učincima. Povišena razina inzulina u krvi općenito se smatra nepoželjnim stanjem i jednim od čimbenika u patogenezi srčanožilnih bolesti. Postoje prijepori u vezi s novom generacijom inzulina, inzulinskim analozima, kojima je s ciljem poboljšanja nekog svojstva poput bržeg nastupa ili duljeg trajanja djelovanja, genskim tehnikama izmijenjen slijed aminokiselina. Te se inzuline (aspart, lispro, glargin, detemir), a oni su praktički istisnuli regularne humane inzuline i na našem tržištu, povezuje s većom učestalošću tumora. Inzulin općenito spada u skuplje lijekove, a cijeni samog pripravka treba pribrojiti i cijenu pribora za aplikaciju (brizgalice – već i za jednokratnu upotrebu, igle), te pribora za nadzor (aparati za mjerenje glukoze, igle, trake). Ukratko, riječ je o problematičnom pripravku koji se danas prečesto primjenjuje; realno, imao bi svoje mjesto u terapiji uglavnom nepretilih, na tabletama loše reguliranih bolesnika, uz uvjet da uspijeva sniziti razinu šećera (što nerijetko nije slučaj). Pri tom nije bilo potrebe za primjenom novijih vrsta inzulina. Sustavni pregledi najvjerodostojnije, Cochranove baze podataka ne samo da nisu našli značajniju prednost inzulinskih analoga u odnosu na humane inzuline, već nisu dokazali niti superiornost humanih nad onim životinjskima (svinjskim).

Svaki objektivni analitičar zaključit će da je moderna strategija liječenja dijabetesa pogrešno postavljena. Čini se da nam krivo govore i o patofiziologiji te bolesti. Pozornost je usmjerena na šećer i njegovo snižavanje, no po svemu sudeći s povišenom glukozom izravno je povezana tek manjina tereta komplikacija šećerne bolesti (to se i poklapa s malim kliničkim učincima njezina snižavanja). U posljednje vrijeme dijabetes se razmatra kao globalni metabolički poremećaj, koji uz porast glukoze uključuje i poremećaj masnoće u krvi, povišeni krvni tlak i smetnje zgrušavanja krvi, pa se u terapiji uz antidijabetike automatski uvode i dodatni lijekovi. Tako će prosječni bolesnik iz dijabetološke ambulante izaći ne samo s jednim ili više preparata za snižavanje šećera, već i s jednim ili više lijekova za masnoću, s jednim ili više antihipertenziva i s aspirinom. Liječnik pri tom neće biti svjestan psihoemocionalne štete koju nanosi bolesniku, niti će posumnjati u korist od tih lijekova, koja je, barem u dijabetičara bez kardiovaskularnih bolesti i u onih s prosječnim ili blago povišenim vrijednostima tlaka, zanemariva.

Dijabetičar će iz ambulante otići i s uputom o dijabetičkoj prehrani, čija je temeljna značajka smanjen unos koncentriranih ugljikohidrata i masti. Međutim, nasuprot općem uvjerenju i činjenici da se ta zahtjevna dijeta, barem u nas rutinski preporučuje svakom dijabetičaru, nema dokaza da ona smanjuje pobol i smrtnost vezane uz dijabetes (Cochranov sustavni pregled). To ne znači da dijabetičari mogu jesti što i koliko žele. To samo znači da nema potrebe uskraćivati im velik broj namirnica bez ikakvih dokaza o kliničkoj koristi. Činjenica da znanost u području dijabetičke prehrane još nije pružila jasne putokaze, ukazuje na nedovoljnu istraženost te teme i područja, u kojem se, po mnogima krije uzrok današnje epidemije dijabetesa i ključ za njezino rješenje.

No zar je izliječenje šećerne bolesti u interesu onih koji su preuzeli medicinu da bi u njoj zarađivali?

dr. Lidija Gajski

Knjiga autorice: Lijekovi ili priča o obmani

{linkr:related;keywords:lidija+gajski;limit:7;title:vezani+sadr%C3%85%C2%BEaj}